Diagnosi e trattamento delle patologie della colonna vertebrale

La colonna vertebrale, costituita da un complesso armonico di strutture rigide e mobili (vertebre, dischi, articolazioni, legamenti), supporta il corpo e garantisce una serie di movimenti.
Con l’età e il tempo, tuttavia, il rachide va incontro a fenomeni degenerativi che coinvolgono inizialmente i dischi intervertebrali dando avvio alla cascata degenerativa, quindi i corpi vertebrali e le faccette articolari.

Tale condizione degenerativa, che interessa sia il nucleo polposo che le strutture ossee della colonna, è chiamata comunemente patologia degenerativa della colonna vertebrale e rappresenta la causa più frequente di dolore al rachide.
In generale, la comparsa di alterazioni morfologiche della colonna vertebrale come ipertrofia dei massicci articolari e olistesi (cioè scivolamento di una vertebra su di un’altra), sono fenomeni strettamente conseguenti all’instaurarsi della cascata degenerativa.
Ciò comporta la perdita, da parte del rachide, di alcune funzioni statiche e dinamiche con la muscolatura vertebrale che deve supplire al disallineamento, dal quale spesso deriva una fatica muscolare con il conseguente dolore.
Tuttavia, tale condizione è associabile non solo al naturale invecchiamento del corpo ma, in diversi casi, anche a fattori di altra natura. In questo senso, la colonna vertebrale può presentare patologie e dolore di origine: muscolare o tendinea, infettiva, tumorale, metabolica, reumatica, traumatica, da malformazioni e altre cause.

Cifosi

La cifosi consiste nell’accentuazione della normale curvatura dorsale del rachide.
Esistono cifosi:

colonna-vertebraleposturali;
colonna-vertebralecongenite (dalla nascita);
colonna-vertebraleidiopatiche (causa sconosciuta);
colonna-vertebraleacquisite (traumi, infezioni, neoplasie, neuropatie, infiammazioni, distrofie ecc.).

All’inizio le cifosi non danno disturbi funzionali, successivamente se trascurate, possono dare luogo a dorsalgie o cervicalgie. Il sintomo principale è la presenza di un gibbo dorsale mediano,
più o meno ampio che può presentarsi a diversi livelli.

Altri sintomi :
colonna-vertebraleprominenza posteriore delle scapole;
colonna-vertebraleproiezione della testa e delle spalle in avanti;
colonna-vertebralerotazione anteriore delle pelvi;
colonna-vertebraleprominenza addominale e quindi iperlordosi di compenso.

Nelle cifosi iniziali il trattamento è conservativo(fisiochinesiterapia, corsetti).
Nelle cifosi avanzate (cifosi superiori ai 50°-60°) è indicato il trattamento chirurgico.

Scoliosi
scoliosi-della-colonna-vertebrale

La scoliosi consiste nella deviazione permanente laterale e rotatoria della colonna vertebrale,
alla quale si associano alterazioni estetiche e funzionali. Insorge nel periodo di sviluppo staturale e si arresta quando cessa l’attività delle cartilagini di accrescimento dei corpi vertebrali.

Le scoliosi vengono classificate attraverso vari parametri:
colonna-vertebralel’età dell’insorgenza della malattia;
colonna-vertebralela sede della curva scoliotica;
colonna-vertebraleil grado della curvatura;
colonna-vertebralel’eziologia.

Le scoliosi idiopatiche (causa sconosciuta) sono il gruppo più importante e cospicuo di tutte le scoliosi (88%) e colpiscono con prevalenza il sesso femminile.
Le scoliosi congenite (dalla nascita) conseguono a malformazioni.
La scoliosi può interessare qualsiasi regione della colonna vertebrale
(dorsale, cervicale, lombare) con la formazione di una curva principale e delle curve di compenso, nonchè delle deformità eventualmente associate(deformità della gabbia toracica o gibbo costale).

La malattia insorge ed evolve senza dolore ed, in relazione a ciò, è importante prestare attenzione ad alcuni aspetti morfologici che possano evitarne un riscontro tardivo:
colonna-vertebraleslivellamento del parallelismo delle spalle, delle creste iliache, delle scapole;
colonna-vertebralenelle bambine differenza di volume e livello delle mammelle;
colonna-vertebraleasimmetria dei triangoli della taglia;
colonna-vertebralepresenza di gibbo costale;
colonna-vertebraleincurvamento laterale del rachide.

Negli atteggiamenti scoliotici, nei quali non vi è alcuna deformità strutturale della colonna vertebrale, sono sufficienti, in genere, cicli di cinesiterapia. Nelle scoliosi vere, invece, può essere indicato l’utilizzo di corsetti ortopedici correttivi ai quali va comunque associata la cinesiterapia.

Patologie comuni

Le alterazioni della colonna vertebrale causate da fenomeni di natura degenerativa possono interessare diverse parti del rachide. Si distinguono quindi a seconda che colpiscano il tratto cervicale, dorsale o lombare e presentano frequenze diverse. Il tratto lombare risulta essere quello più interessato, infatti la lombalgia è un sintomo molto comune, che può dipendere da processi patologici anche molto diversi tra loro. In generale i disturbi più diffusi possono essere ricondotti alle seguenti alterazioni della colonna vertebrale:
colonna-vertebraleErnia del disco – espulsa, estrusa o contenuta – cervicale, toracica o lombare;
colonna-vertebraleMielopatia o radicolopatia cervicale;
colonna-vertebraleStenosi del canale vertebrale – cervicale o lombare;
colonna-vertebraleSpondilolistesi – degenerativa;
colonna-vertebraleScoliosi degenerativa dell’adulto.

Osteoporosi e crolli vertebrali

L’osteoporosi è una affezione diffusa dello scheletro, caratterizzata da una riduzione della massa ossea e da alterazioni microstrutturali del tessuto osseo che conduce ad un aumento della fragilità ossea e a un accresciuto rischio di fratture. Le fratture delle vertebre non sono più da considerare quindi come una manifestazione iniziale ma come una complicanza di tale patologia.
Si distingue l’osteoporosi primitiva (post-menopausale, senile, idiopatica) e quella secondaria.
La prima è tipica del sesso femminile, in quanto le donne in media vivono più a lungo dei maschi e risentono negativamente degli effetti delle gravidanze e della menopausa sul metabolismo osseo. L’osteoporosi secondaria colpisce di più il sesso maschile, per disordini di tipo metabolico, tossico e genetico.
L’osteoporosi post-menopausale e l’osteoporosi senile compaiono, in genere, dopo i 50 anni e consistono nella perdita di massa ossea, ovvero nell’assottigliamento delle trabecole che formano la spongiosa del tessuto osseo. Essa è spesso responsabile degli schiacciamenti vertebrali, in particolare della regione dorso lombare, delle fratture del bacino e del collo femorale, nonchè delle fratture dell’epifisi distale del radio (frattura di polso), le quali avvengono, frequentemente, per traumi apparentemente minori.
Nei crolli vertebrali il sintomo principale è il dolore che insorge anche dopo un semplice gesto come uno starnuto o alzarsi da una sedia etc.

Essi consolidano in 3 mesi circa, con sintomatologia dolorosa rilevante nelle prime settimane. Per il loro trattamento notevole importanza riveste l’utilizzo di corsetti ortopedici, considerando quattro aspetti fondamentali: la sede della lesione, le caratteristiche anatomiche di essa, la compliance e le caratteristiche morfologiche del paziente.
Oggi l’osteoporosi è considerata una vera e propria malattia sociale, tra le più rilevanti per il sistema sanitario.

Ernia del disco: cervicale, dorsale, lombare

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Il disco intervertebrale è la struttura anatomica che si interpone tra le vertebre e svolge funzioni di “ammortizzatore”. Esso è rivestito da un anello fibroso (anulus), più resistente, che contiene il tessuto polposo e gelatinoso. Quando il rivestimento esterno del disco si rompe, il nucleo polposo può fuoriuscire dalla propria sede, giungendo all’interno del canale midollare e causando, di conseguenza, un’erniazione del disco.
A seconda del tratto di colonna vertebrale in cui le patologie erniarie si formano, esse si distinguono in tre tipologie:
colonna-vertebraleErnia discale cervicale – si crea una sorta di espulsione di un disco tra le vertebre poste a livello cervicale e vi può essere la compressione di una radice nervosa con conseguente brachialgia e/o può essere compresso il midollo spinale: dal punto di vista funzionale, quest’ultima evenienza causa, generalmente, disturbi funzionali più gravi;
colonna-vertebraleErnia discale dorsale o toracica – la più rara tra le alterazioni della colonna vertebrale di questo tipo. Le ernie dorsali possono provocano compressione midollare e/o radicolare a livello dei dischi intervertebrali dorsali, con ripercussioni che interessano le vie motorie e sensitive degli arti inferiori;
colonna-vertebraleErnia discale lombare –rappresenta la varietà più diffusa tra queste patologie; inoltre, data la sua posizione, provoca esclusivamente la compressione delle radici nervose e non del midollo spinale.

Cause
I disturbi a livello di colonna vertebrale dovuti a patologie di natura erniaria colpiscono in prevalenza soggetti di sesso maschile, giovani adulti tra i 35 e i 50 anni. Per l’ernia del disco le cause sono molteplici, molte delle quali note. La predisposizione genetica verso una cascata degenerativa precoce è sicuramente importante; il sovraccarico del rachide porta, quasi inevitabilmente col passare del tempo, al verificarsi di alterazioni della colonna vertebrale, in particolare dei dischi intervertebrali.
Gli sforzi eccessivi ripetuti nel tempo, ad esempio a seguito di attività lavorative svolte ripetitivamente, rappresentano quindi cause comuni di ernia cervicale, dorsale e lombare. Meno di frequente, tali patologie degenerative della colonna vertebrale sono dovute a sforzi fisici particolarmente intensi ed improvvisi. Infine, posture scorrette, traumi e attività sportive usuranti, sedentarietà e giocano un ruolo importante e spesso multifattoriale.

Sintomologia
I sintomi dell’ernia del disco dipendono fondamentalmente dalla sede della patologia e dalla eventuale compressione esercitata sulle diverse strutture nervose.

Ernia cervicale:
I principali sintomi di ernia del disco cervicale sono la cervicalgia (dolore al rachide cervicale) e la brachialgia (dolore irradiato al braccio per compressione di una radice nervosa cervicale con possibile riduzione di forza e disturbi della sensibilità). Più rara è l’evenienza di una mielopatia(dovuta a compressione midollare) con disturbi sensitivo-motori che possono riguardare tanto gli arti superiori quanto quelli inferiori(cloni muscolari, dolore, paresi, disestesie). L’ernia cervicale può, inoltre, causare cefalea muscolo-tensiva e disturbi dell’equilibrio(vertigini).

Ernia dorsale:
Questa tipologia di ernia spesso è asintomatica.
Le ernie dorsali possono provocare dolore a livello toracico “a cintura” o “a barra”, a volte irradiato in basso (in caso di compressioni radicolari e/o midollari).
La sintomatologia dovuta ad un’ernia discale dorsale, quando presente, si riassume in dolore che origina dalla regione toracica(posteriore per lo più), disestesie a livello del tronco o agli arti inferiori(se è presente una compressione neurogena), con possibile riduzione di forza muscolare degli arti inferiori e deficit sfinterici.

Ernia lombare:
ernia discale 1
Le sedi più colpite, nei casi di ernia del disco lombare, sono in assoluto i segmenti distali, ovvero i dischi L5-S1 e L4-L5.
Il corteo sintomatico include dolore lombare, con eventuale irradiazione agli arti inferiori(lombosciatalgia), se coesistono anche compressioni nervose: in relazione a ciò possono essere presenti turbe della sensibilità e della forza muscolare negli arti interessati.
Nel caso di voluminose ernie discali mediane è possibile(evenienza rara) sviluppare la cosiddetta “sindrome della cauda equina”: dolore irradiato bilateralmente agli arti inferiori, possibili deficit di forza e sensibilità, disestesie relativa alla regione genitale e anale, incontinenza degli sfinteri e disturbi della funzione sessuale.

Diagnosi:
Ernia discale 2                       ernia discale 3
La diagnostica delle patologie erniarie del rachide si avvale, oltreché dei riscontri clinici, dell’utilizzo di metodiche radiologiche(radiologia tradizionale, tomografia assiale computerizzata e risonanza magnetica nucleare) e neurofisiologiche(elettromiografia, potenziali evocati) che supportano nella diagnosi e nell’indirizzo terapeutico più adeguato.

Trattamento conservativo:
Ad eccezione della sindrome della cauda equina e dei deficit motori progressivi, il primo trattamento da effettuare è quello conservativo.
Esso rappresenta il trattamento elettivo nella maggioranza dei pazienti e si avvale di terapia farmacologica, fisiochinesiterapia e utilizzo di supporti(corsetti).
Nel caso di dolore invalidante resistente alla terapia conservativa (che permane oltre le 6-8 settimane) e/o nel caso dovessero manifestarsi deficit neurologici, è indicato il trattamento chirurgico.

Trattamento chirurgico:

L’approccio chirurgico ha lo scopo di rimuovere la compressione, preservare la stabilità della colonna vertebrale e ripristinare la corretta motilità del segmento.

Il trattamento chirurgico dell’ernia discale si compendia di diverse tecniche, che vengono attuate in relazione alla natura delle alterazioni della colonna vertebrale, estensione, sede, età del soggetto, gravità del quadro clinico.

colonna-vertebraleDISCECTOMIA
colonna-vertebraleMICRODISCECTOMIA
colonna-vertebraleMICRODISCECTOMIA ENDOSCOPICA.

Risultati:
I risultati del trattamento chirurgico sono buoni nella maggioranza dei casi delle numerose statistiche mondiali.
La convalescenza e la pianificazione terapeutica post-operatoria variano in funzione della tecnica chirurgica effettuata. In generale, i trattamenti mini-invasivi, quando vi sia indicazione al loro utilizzo, beneficiano di tempi di recupero minori nei confronti degli approcci chirurgici aperti.

Mielopatia spondiloartrosica cervicale

La mielopatia spondiloartrosica rappresenta una delle patologie degenerative della colonna vertebrale e rappresenta un disturbo di tipo artrosico, caratterizzato quindi da alterazioni a carico delle limitanti somatiche dei corpi vertebrali e dei massicci articolari, con successiva compressione cronica del midollo spinale.
Essa può coinvolgere le funzioni relative degli arti superiori, inferiori e del tronco, in relazione al livello di insorgenza.
Il processo degenerativo tipico della spondilosi è il principale responsabile di questa patologia.

Sintomi
La sintomatologia dei soggetti affetti da mielopatia cervicale è molto variabile, in relazione al livello ed alla gravità della compressione midollare. In generale i pazienti lamentano ipostenia muscolare e sensazione di stanchezza degli arti, difficoltà nella deambulazione, disturbi dell’equilibrio, mioclonie.
Anche la progressione di questi disturbi è molto variabile: possono alternarsi periodi di peggioramento clinico, con altri di stabilità o di progressione minima.
La presunzione clinica viene suffragata da metodiche radiologiche (Rx, TC e RMN) e neurofisiologiche(elettromiografia, potenziali evocati) che definiscono sede e gravità della malattia.

Trattamento
Una volta individuata con certezza la presenza di una mielopatia cervicale dovuta a spondilodiscoartrosi cervicale, e considerando la gravità del quadro clinico, lo specialista è in grado di pianificare la terapia più indicata.
L’approccio conservativo si avvale, sostanzialmente, della terapia farmacologica e della fisiochinesiterapia.
Il trattamento chirurgico, quando indicato, consiste nella decompressione midollare, eseguita per via anteriore o posteriore, alla quale può essere associata, in relazione al caso clinico, anche l’artrodesi del segmento interessato.

Spondilolistesi

La spondilolistesi è una condizione patologica nella quale vi è uno spostamento di una vertebra rispetto a quella sottostante. Generalmente, gli elementi della colonna vertebrale più colpiti dalle patologie di questo tipo sono le vertebre lombari inferiori.
Lo scivolamento della vertebra può avvenire in tre modi:
ANTEROLISTESI (spostamento anteriore);
RETROLISTESI (spostamento posteriore);
LATEROLISTESI (più raro, spostamento laterale).

Essa può essere degenerativa, caratteristica di soggetti adulti che presentano patologie di natura spondilo-disco-artrosica relative alla colonna vertebrale lombare, malformativa-displasica, tipicamente associata ad alterazioni di natura congenita osteocartilaginee con schisi dell’arco posteriore, e spondilolistesi da lisi istmica , che si manifesta in età giovanile o adulta ed è dovuta alla mancata fusione ossea dell’istmo vertebrale.
Nella patogenesi della spondilolistesi, quindi, si annoverano alterazioni congenite e/o acquisite(anche traumatiche) e la malattia può interessare, sostanzialmente, soggetti di qualsiasi età.

Sintomi
La spondilolistesi può essere del tutto asintomatica: la sintomatologia , quando presente, è in relazione all’entità dello scivolamento vertebrale e si compendia di dolore lombare(regione anatomica interessata nella maggioranza dei casi), in forma episodica o continua, che può essere irradiato agli arti inferiori(a volte bilateralmente) ed associarsi a turbe della sensibilità e/o deficit motori.

Trattamento
Il trattamento conservativo, rappresentato dalla terapia farmacologica e dalla fisiochinesiterapia(talvolta supportate dall’utilizzo di corsetti ortopedici), è quello indicato nella maggioranza dei casi: in tale contesto, la rieducazione posturale occupa una posizione di rilievo.
Se le terapie conservative non danno risultati o nelle patologie a carattere evolutivo, specie se coesistono disturbi neurologici, può essere indicato l’intervento chirurgico di artrodesi vertebrale.

Scoliosi degenerativa dell'adulto
scoliosi-adulto

La scoliosi degenerativa dell’adulto si manifesta con i suoi primi sintomi in età adulta e viene definita come una deformità spinale complessa che origina dall’osteoporosi e da una patologia degenerativa asimmetrica, cui si associano sublussazioni rotatorie di unità funzionali del rachide.
Il rachide lombare è la regione anatomica specificamente interessata: risulta prevalente nel sesso femminile ed in età adulto/senile o senile.

Sintomi
I soggetti affetti da questa patologia manifestano dolore lombare che può essere irradiato agli arti inferiori(anche bilateralmente), in relazione all’associazione con una stenosi del canale vertebrale e/o dei forami di coniugazione.
La diagnosi di scoliosi degenerativa dell’adulto si avvale delle metodiche radiologiche tradizionali, supportate, se necessarie, da indagini TAC e/o di Risonanza Magnetica.

Trattamento
Il trattamento conservativo rappresenta la soluzione elettiva nella maggioranza dei casi(terapia farmacologica, fisiochinesiterapia, utilizzo di corsetti ortopedici), in considerazione della sintomatologia solo di rado invalidante ed all’età generalmente avanzata dei pazienti. Tuttavia, alla luce del miglioramento delle tecniche chirurgiche e del miglioramento delle aspettative di vita, si è assistito ad un aumento delle indicazioni chirurgiche(artrodesi, laminotomie, foraminotomie) negli ultimi anni con risultati apprezzabili.

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